身份证号

家庭人口

入学前户口

□城镇 □农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码

家长手机

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

特殊群体类型

脱贫家庭学生：□是 £否；脱贫不稳定家庭学生：□是 £否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；

突发严重困难家庭学生：□是 □否；低保家庭学生：□是   □否；低保边缘家庭学生：£是 □否；

特困救助供养学生：□是 □否；刚性支出困难家庭学生：□是£否；其他低收入学生：□是□否；

孤儿：□是 £否；事实无人抚养儿童：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否；烈士子女：□是 □否。

影影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

学生

声明

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。

学生签字：

年 月 日

以下部分由学校据实填写

核实结果

£脱贫家庭学生 £脱贫不稳定家庭学生 £边缘易致贫家庭学生

£突发严重困难家庭学生 £低保家庭学生 £低保边缘家庭学生 £特困救助供养学生£刚性支出困难家庭学生 £其他低收入学生

£孤儿 £事实无人抚养儿童 £残疾学生 £残疾人子女 £烈士子女

学校民

主

评

议

推

荐

档

次

□ 家庭经济特别困难

学

校

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

年 月 日

□ 家庭经济一般困难

□ 家庭经济不困难

认

定

决

定

院系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为

负责人签字：

年 月 日 （加盖部门公章）