民族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

院系班级

学院 专业 班级

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名： 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日